(2021年3月13日)

　　為深入貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快建成全省覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)、多層次的醫(yī)療保障體系，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，促進(jìn)健康青海建設(shè)，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實際，制定如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆六次、七次、八次、九次全會精神，堅持以人民健康為中心，遵循�；�本、可持續(xù)、防風(fēng)險、促公平、兜底線、強(qiáng)治理、求高效的原則，完善醫(yī)療保障體制機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院“五醫(yī)”聯(lián)動，切實增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，實現(xiàn)精細(xì)精準(zhǔn)精確化管理，讓人民群眾得實惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)護(hù)人員得激勵、黨和政府得民心。

　　到2025年，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度；建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)門診和住院費(fèi)用直接結(jié)算；基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

　　到2030年，人人享有醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)療保險制度健全完善，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升；基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助政策無縫銜接、統(tǒng)一規(guī)范、成熟定型；全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　二、建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系

　　(一)鞏固完善全民醫(yī)保。完善參保、繳費(fèi)、待遇政策。推動基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度有機(jī)統(tǒng)一。建立參保登記與繳費(fèi)、欠費(fèi)與補(bǔ)繳有機(jī)銜接的工作機(jī)制，完善新業(yè)態(tài)和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，依法推進(jìn)全民參保。

　　(二)鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。推行職工基本醫(yī)療保險制度省級統(tǒng)籌，建立績效考核和日常監(jiān)管機(jī)制，實現(xiàn)參保繳費(fèi)、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。探索推進(jìn)市(州)級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

　　(三)實行醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。研究制定青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實施方案，統(tǒng)一救助政策，規(guī)范救助制度和程序，推進(jìn)醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高醫(yī)療救助限額，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。

　　(四)建立防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接，發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)功能，合理控制政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。加強(qiáng)動態(tài)管理，常態(tài)化監(jiān)測個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，做到因病返貧致貧人口早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早分析、早救助。

　　(五)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。大力推行商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動社會慈善救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。拓展“基本醫(yī)保+”保障模式，著力解決重特大疾病、罕見病、高原性疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題。

　　三、完善公平適度的待遇保障機(jī)制

　　(六)健全基本醫(yī)療保險門診保障制度。分類實施，穩(wěn)步推進(jìn)，調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診保障機(jī)制。穩(wěn)妥改革職工個人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診保障能力。

　　(七)完善門診特殊病慢性病保障機(jī)制。統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病病種，規(guī)范認(rèn)定程序，統(tǒng)一管理服務(wù)和用藥范圍，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平。

　　(八)落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄)及基金支付和項目標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策�，F(xiàn)有政策超出待遇清單授權(quán)范圍的，依法依規(guī)逐步過渡到國家基本制度框架中。

　　(九)建立重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立應(yīng)對突發(fā)重大疫情醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)�；�金預(yù)撥制度，健全醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。

　　四、健全穩(wěn)健可持續(xù)籌資運(yùn)行機(jī)制

　　(十)完善醫(yī)�；I資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、待遇水平相掛鉤的機(jī)制，職工個人和用人單位、城鄉(xiāng)居民個人和政府醫(yī)�；I資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化基本醫(yī)療保險籌資結(jié)構(gòu)。按照各級政府財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分，落實財政對基本醫(yī)療保險及醫(yī)療救助籌資責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)�；�金征繳工作。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。

　　(十一)加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警�？茖W(xué)合理編制基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強(qiáng)化預(yù)算績效管理，建立醫(yī)�；�金收支平衡機(jī)制和基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警評估機(jī)制。建立醫(yī)保統(tǒng)計分析報告制度，為完善醫(yī)保政策和宏觀決策提供數(shù)據(jù)支撐。

　　五、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

　　(十二)建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求，按照國家統(tǒng)一部署和規(guī)定，適時完善醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄，及時將符合政策規(guī)定的納入醫(yī)保。

　　(十三)支持中藏(蒙)醫(yī)藥健康發(fā)展。結(jié)合疾病譜變化和群眾用藥習(xí)慣，優(yōu)先將臨床使用率高、安全有效的藏(蒙)等民族藥品及符合條件的中藏(蒙)醫(yī)院自制制劑、診療項目納入醫(yī)保；在同等條件下，提高中藏(蒙)醫(yī)門診診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加的診查費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金和個人按比例分擔(dān)。

　　(十四)完善醫(yī)保總額控費(fèi)制度。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，探索建立區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算與總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，健全完善與醫(yī)療質(zhì)量、藥品招采使用管理、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的醫(yī)�？傤~付費(fèi)制度，加強(qiáng)成本核算和控費(fèi)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　　(十五)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑和病案規(guī)范化管理，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)，適時在全省范圍內(nèi)全面推開。完善醫(yī)療康復(fù)和慢性精神疾病按床日付費(fèi)、門診特殊病慢性病按人頭付費(fèi)。開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)試點(diǎn)，探索符合中藏(蒙)醫(yī)藥特點(diǎn)的支付方式。

　　(十六)推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。制定和完善緊密型醫(yī)聯(lián)體指標(biāo)體系和考核辦法，加強(qiáng)監(jiān)管考核。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費(fèi)，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。建立醫(yī)�；�金預(yù)付制度，促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體加快發(fā)展。

　　(十七)強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。深化“放管服”改革，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入退出機(jī)制，積極推行網(wǎng)上辦理，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，暢通退出機(jī)制。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和協(xié)議履行績效考核辦法，加強(qiáng)日常監(jiān)管和績效管理。

　　六、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

　　(十八)建立健全醫(yī)�；�金監(jiān)管體制。健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。完善醫(yī)保內(nèi)控機(jī)制，健全醫(yī)�；�金內(nèi)部審計制度，統(tǒng)一全省醫(yī)保費(fèi)用審核規(guī)則。嚴(yán)格落實協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽核審核等責(zé)任。

　　(十九)創(chuàng)新醫(yī)�；�金監(jiān)管方式。建立省內(nèi)醫(yī)�；�金監(jiān)管飛行檢查制度。引入第三方力量參與基金監(jiān)管，推行醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。建立醫(yī)保基金績效評價體系，實施基金運(yùn)行全過程績效管理。大力推行“互聯(lián)網(wǎng)+”、人臉識別等新技術(shù)應(yīng)用，完善醫(yī)保智能監(jiān)控功能，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為和藥品、醫(yī)用耗材購銷存實施全程監(jiān)管。

　　(二十)依法追究欺詐騙保責(zé)任。建立健全醫(yī)�；�金監(jiān)督管理制度，按照監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，依法開展監(jiān)管。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，完善打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度。建立追責(zé)問責(zé)制度，對定點(diǎn)公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為相關(guān)責(zé)任人，依法依規(guī)依紀(jì)追究黨紀(jì)政務(wù)責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。嚴(yán)懲醫(yī)保部門內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保行為。

　　(二十一)推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)。建立醫(yī)保信用體系，逐步將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)及配送企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入青海信用管理體系。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、住院次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)信息。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，集中向社會公示醫(yī)保信用評價結(jié)果和違規(guī)違紀(jì)違法行為不良信息。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人誠信檔案，對失信單位及個人實施監(jiān)督。

　　七、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

　　(二十二)深化藥品(耗材)集中采購使用改革。完善藥品(耗材)集中采購和使用管理制度，國家集采的藥品(耗材)執(zhí)行國家統(tǒng)一價格，并確保落實落地；國家尚未組織的，通過建立全省統(tǒng)一招采平臺開展招采；對用量較少、不宜全省統(tǒng)一組織招采的，通過組建采購聯(lián)盟招采。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，強(qiáng)化公立醫(yī)院藥品(耗材)采購和使用監(jiān)管。加快推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算貨款。支持和鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店參與集中帶量采購。

　　(二十三)完善醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目。綜合運(yùn)用監(jiān)測預(yù)警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評價等手段，強(qiáng)化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管。按照設(shè)置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、醫(yī)保支付銜接等基本路徑，開展調(diào)價評估，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動創(chuàng)造價值的服務(wù)價格。

　　(二十四)增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)的可及性。落實政府辦醫(yī)責(zé)任，建立布局合理、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善醫(yī)院內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化綜合監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療服務(wù)，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，嚴(yán)控超常超量配備。健全短缺藥品保供穩(wěn)價、監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。

　　(二十五)推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體以強(qiáng)帶弱作用，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能。降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院門檻，推進(jìn)分級診療制度有效落實。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強(qiáng)處方管理，促進(jìn)合理用藥。全面推行特殊病、慢性病長處方制度。推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善內(nèi)部搞活分配機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展。

　　八、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

　　(二十六)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單制度，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。推行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)便捷化。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線，全面實施醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，持續(xù)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域作風(fēng)問題專項整治。

　　(二十七)加快醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。有效整合資源，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，著力打造醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、預(yù)算、稅務(wù)“五位一體”醫(yī)保服務(wù)信息平臺，實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享。

　　(二十八)完善醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，同步推進(jìn)門診和住院異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立異地就醫(yī)直接結(jié)算考評機(jī)制，強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。

　　(二十九)加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，打造與新時代醫(yī)保公共管理服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化隊伍。加強(qiáng)醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)、績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。大力推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)省、市(州)、縣(市、區(qū)、行委)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。充分發(fā)揮鄉(xiāng)村(社區(qū))醫(yī)生作用，協(xié)助落實醫(yī)保待遇。

　　(三十)構(gòu)建醫(yī)保治理新格局。建立完善醫(yī)保工作協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，鼓勵高校、智庫、科研院所等參與醫(yī)療保障政策研究。探索建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員互派制度。聘請社會各界代表參與醫(yī)療保障改革體驗，加強(qiáng)對醫(yī)保政策、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督。

　　九、組織保障

　　(一)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要高度重視醫(yī)療保障制度改革，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程，健全工作機(jī)制，壓實工作責(zé)任，確保各項改革任務(wù)如期完成。

　　(二)強(qiáng)化協(xié)同配合。加強(qiáng)部門溝通，建立協(xié)同機(jī)制，深化“五醫(yī)”聯(lián)動改革。省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)各市(州)全面落實改革任務(wù)。

　　(三)加大宣傳力度。各地區(qū)各部門要主動做好醫(yī)療保障政策宣傳解讀，加強(qiáng)輿情監(jiān)測，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項要廣泛聽取意見建議，做好風(fēng)險評估。

　　(四)切實抓好落實。各市(州)黨委和政府要將改革任務(wù)作為重大民生工程，貫穿于各項工作之中，抓好貫徹落實。各地區(qū)不再層層制定落實措施。遇到重大情況，及時向省委省政府請示報告。